SURAT
PERNYATAAN AHLI WARIS
Yang
bertandatangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhumah ETY S. WIDYAWATI menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup
diangkat sumpah bahwa Almarhumah bertempat tinggal terakhir di Jalan Kapten
Arya Gang 22 No 1 Karanganyar Indramayu telah meninggal dunia tanggal 27
Januari 2014 ------------------------------------------------------------------
Semasa
hidupnya Almarhumah kawin sah dengan suaminya SAEFUDIN, Kelahiran, 25-09-1950,
Pensiunan, alamat Jalan Kapten Arya Gang 22 No 1 Karanganyar Indramayu RT 02 RW
04, dari perkawinan tersebut mempunyai keturunan 3 (tiga) orang anak yakni
1.
PEPY
ARLUS IRVANA, Kelahiran 05-02-1978, Pekerjaan Swasta,
Jalan Kapten Arya Gang 22 No 5 RT 5 Karanganyar Indramayu………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
2. NIKE
MALVIANE, kelahiran 07-06-1982, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat,
Jl. MT Haryono Permata Recident No. D3 RT/RW 022/001 Desa Sindang Kec. Sindang
Kab. Indramayu …………………………………………………………………………………………………..
3. MOHAMMAD
IQBAL SAEFULLAH, kelahiran 01-10-1984, Pekerjaan
Mahasiswa, Alamat, Jl. Kapten Arya Gg. 22 No.1 RT/RW 02/04 Karanganyar –
Indramayu ………………………………………………………………………………………………….
Demikian
kami tersebut diatas ahli waris dari Almarhumah Ety S Widyawati. Surat
keterangan ini dipergunakan untuk pengambilan setoran haji. Apabila dikemudian
hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar maka kami selaku ahli waris
bertanggung jawab atas segala akibatnya tanpa melibatkan pejabat/pihak lain
………………………………………………………………..
Indramayu,
17 Februari 2014
Tanda
tangan ahli waris tersebut diatas
1.
SAEFUDIN…………………………………
2.
PEPY ARIUS IRVANA………..………….
3.
NIKE MALVINE……………..……………
4.
MOHAMMAD IQBAL SAEFULLAH……
|
Reg No :
Tanggal :
|
Reg No :
Tanggal :
|
|
Mengetahui
Camat
Indramayu
Drs.
H. SUGENG HERYANTO, M.Si
|
Disaksikan dan di benarkan oleh :
Lurah Karanganyar
DARSONO
|
Title : SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
Description : SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS Yang bertandatangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhumah ETY S. WIDYAWATI menerangkan dengan sesungguhn...