PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Lamaran Tarung Kecamatan
Cantigi Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TASINIH
No.
KTP/NIK/NOPEN : 321216511193005
Tempat/Tanggal
Lahir : Indramayu, 11 November 1993
Jenis
Kelamin : Perempuan Status
Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam Pendidikan : SLTP/
Sederajat
Alamat
Asal : Alamat :
RT/RW : 12/04
Desa/Kelurahan : Lamaran
Tarung
Kecamatan : Cantigi
Kabupaten : Indramayu Provinsi : Jawa Barat
Pindah
Ke : Alamat :
RT/RW : 08/02
Desa/Kelurahan : Panyindangan
Wetan
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Indramayu
Provinsi :
Jawa Barat
Tanggal Pindah :
Alasan Pindah : Ikut Orangtua
Pengikut :
( ) Orang
|
No
|
Nama
|
JK (L/P)
|
Status Perkawinan
|
Pendidikan
|
No. KTP/NIK/NOPEN
|
SHDK
|
|
1.
|
Tasinih
|
P
|
Kawin
|
SLTP
|
321216511193005
|
|
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
|
Mengetahui,
Camat Cantigi
(……………..)
|
Kuwu Lamaran Tarung
RINANTO
|
Indramayu, ………………..
Pemohon
( TASINIH )
|
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1.
Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Indramayu
2.
Camat ………………
3.
Arsip desa
Catatan :
1.
Lampirkan KTP dan KK Lama Bukan
Fotocopy (asli) untuk dicabut di Dinas Kependudukan dan Catatan sipil Kabupaten
Indramayu
2.
Lampirkan Paspoto Warna Ukuran 3 x 4
sebanyak 5 lembar
Title : PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH
Description : PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Lamar...