Indramayu, 9 Januari 2013
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten
Indramayu
di
Indramayu
SURAT
PERMINTAAN IJIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
a.
Nama : CUNIPAH, Am. Kep
b.
NIP : 19820712 200801 2 006
c.
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda / II D
d.
Jabatan / Pekerjaan : Pelaksana
Perawat UPTD Puskesmas Pondoh
e.
Satuan Organisasi : Dinas
Kesehatan Kab. Indramayu
f.
Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 12 Juli
1982
g.
Agama : Islam
h.
Alamat : Desa Limbangan RT/RW 01/03
Kec.
Juntinyuat – Indramayu
Dengan ini mengajukan
permintaan agar Saya diijinkan untuk melakukan perceraian dengan Suami saya :
a.
Nama : SARIFUSIN, SE
b.
NIP :
c.
Pangkat/Golongan Ruang :
d.
Jabatan / Pekerjaan : Wiraswasta
e.
Agama : Islam
f.
Alamat : Desa Limbangan RT/RW 01/03
Kec.
Juntinyuat – Indramayu
Adapun alasan-alasan yang mendasari
permintaan ijin untuk melakukan perceraian adalah :
a.
Antara Suami/istri terjadi perselisihan
terus-menerus dan tidak ada harapan untuk rukun kembali.
Demikian Surat permintaan
Ijin ini Saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang meminta Ijin
CUNIPAH,
Am.Kep
NIP.
19820712 200801 2 006
Title : SURAT PERMINTAAN IJIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN
Description : Indramayu, 9 Januari 2013 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu di Indramayu ...